MENDETEKSI CALON SANTRI PONDOK SINGGAH DAN PESANTREN REHABILITASI ” SAPU JAGAD ”

DATAUMUM DAN RIWAYAT PENYAKIT

Identitas :

1. Nama                           :
2. Umur                           :
3. Tempat, tgl lahir            :
4. Pekerjaan                     :
5. Agama                         :
6. Status                          : Menikah/belum menikah
7. Alamat                         :

Kondisi Umum

1.    Kondisi tubuh                                            : - Sangat kurus^*/kurus/proporsional/gemuk

-  Tampak lemah^*/ tampak sehat

2.    Tatto                                                           : Ada^*/tidak

3.    Jamur pada mulut                                       : Ada^*/tidak

4.    Kelainan kulit yang luas                             : Ada^*/tidak

5.    Penurunan berat badan yang drastis          : Ada^*/tidak

(Perhatikan bila * (+) à periksakan lebih lanjut. Hati-hati gejala HIV/AIDS)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

·      Keluhan utama (yang menjadi alasan keluarga mengantarkan pasien ke pondok) : …….

·      Lama keluhan : …….

·      Keluhan/gejala terjadi secara : (pilih salah satu)

a.       Tiba/tiba (mendadak)

b.      Pelan-pelan (semakin lama semakin parah)

·      Gejala perilaku yang lain : (tandai yang sesuai)

-       Marah tanpa sebab yang jelas                - bicara sendiri           - mengamuk         

-       Ketakutan tanpa sebab yang jelas          - merasa dikejar-kejar        -mencurigai orang lain

-       Lain-lain :…………………….

·      Gejala terus menerus sepanjang hari/ kadang gejala hilang dan pasien tampak normal (coret salah satu)

·      Gejala medik lain (tandai bila ada) :

a.       Panas                :  - kapan :

-   Berapa lama :

-   Derajat panas : tinggi/sumer-sumer (coret salah satu)

b.      Muntah             : - kapan :

-   Berapa lama :

-   Isi muntah : makanan/cairan/darah (coret salah satu)

c.       Kejang              : - kapan :

-   Jumlah kejang (berapa kali) :

-   Lama kejang :

·      Pengobatan sebelum ke pondok : (sebutkan bila ada)

·      Percobaan bunuh diri : pernah/tidak pernah

·      Masalah yang dihadapi sehubungan dengan sakit pasien : (pilih salah satu)

a.       Pekerjaan

b.      Rumah tangga

c.       Ekonomi

d.      Hubungan dengan orangtua atau saudara

e.       Lain-lain: …………(sebutkan)

RIWAYAT PENYAKITDAHULU

·      Riwayat penyakit yang pernah diderita : (pilih salah satu)

a.       Kejang dengan/tanpa demam

b.      Kencing manis

c.       Tekanan darah tinggi

d.      Tumor

e.       Epilepsi/ayan

f.       Lain-lain: …………..(sebutkan)

·      Riwayat trauma kepala : ya/tidak (bila ya kapan: ……)

·      Riwayat gangguan jiwa sebelumnya :\

a.       Tidak pernah

b.      Pernah :

-       Kapan :

-       Riwayat pengobatan di dokter/rumah sakit : tidak pernah/pernah (bila pernah tanyakan nama obat atau warna obat yang didapat)

-       Pernah sembuh/membaik? (tidak pernah baik /pernah baik)

-       Pernah melakukan percobaan bunuh diri? (tidak pernah/pernah)

·      Riwayat menggunakan alcohol dan zat psikotropika : tidak pernah/pernah (bila pernah tanyakan nama zatnya, cara pemakaian (suntik/hirup/minum), kapan terakhir menggunakan)

Catatan:

MOHONBERHATI-HATI BILA DITEMUKAN GANGGUAN JIWA TERJADI :

-       Tiba-tiba atau mendadak

-       Ada penyakit lain yang terjadi sebelum atau pada saat gangguan jiwa timbul (seperti kejang, panas, atau kondisi sangat lemah, dll)

-       Gejala gangguan jiwa hilang timbul (bila gejala hilang, pasien tampak seperti normal)

  

Kemungkinan gangguan jiwa terjadi akibat penyakit medik (tumor otak, infeksi otak, kanker yang sudah menyebar, HIV, epilepsi, dll)

Periksakan ke petugas kesehatan terlebih dahulu.

Setelah semuanya ada pada di atas, maka bisa hubungi kami.