Kamis, 23 Mei 2013

FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK LANJUT USIA


Pondok Lansia Putra
Pondok Lansia Putri
Pondok Lansia Putri
FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK LANJUT USIA



  1. Nama                             : ………………………………………………………..
  2. Tempat Tanggal Lahir  : ………………………………………………………..
  3. Jenis Kelamin               : Laki-Laki / Perempuan*
  4. Alamat                         : ………………………………………………………..
  5. Jalan                             : ………………………………………………………..
  6. Dusun                           : ………………………………………………………..
  7. Desa/Kelurahan            : ………………………………………………………..
  8. Kecamatan                    : ………………………………………………………..
  9. Kabupaten                    : ………………………………………………………..
  10. Propinsi                        : ………………………………………………………..
  11. Status Perkawinan       : Belum menikah/Menikah/Janda/Duda*
  12. Syahriyah                    : Bulan Ke 1/2/3/4//5/6/7/8/9/10/11/12* (dilihat dari masuknya)
  13. Jumlah Biaya               : keterangan lebih lanjut agar menghubungi pengurus Pondok Lanjut Usia



  1. Nama                             : ………………………………………………………..
  2. Tempat Tanggal Lahir  : ………………………………………………………..
  3. Jenis Kelamin               : Laki-Laki / Perempuan*
  4. Alamat                         : ………………………………………………………..
  5. Jalan                             : ………………………………………………………..
  6. Dusun                           : ………………………………………………………..
  7. Desa/Kelurahan            : ………………………………………………………..
  8. Kecamatan                    : ………………………………………………………..
  9. Kabupaten                    : ………………………………………………………..
  10. Propinsi                        : ………………………………………………………..
  11. Status Keluarga            : Anak / Cucu / Saudara atau yang lainnya( …………………………………..)*
  12. Nomor Yang Bisa Dihubungi  : ………………………………………………………..

Nb: (*) coret yang tidak perlu                  
Kencong, …..., ……, 20…..M


                    PENANGGUNG JAWAB                                           PENGURUS PONDOK LANSIA

( …………………………………. )                              ( ………………………………………..)


  1. Mengisi formulir
  2. Membwa surat keterangan dari Desa / Instansi terkait.
  3. Membawa Identitas yang masih berlaku.
  4. Keadaan fisik sehat jasmani dan rohani. 
  5. Harus ada penanggung jawab dari keluarga.
  6. Mentaati semua peraturan pondok
  7. Membayar administrasi
  8. dll....
  9. UNTUK KETERANGAN LEBIH LANJUT SIALHKAN HUBUNGI IBU MUJIATI : +6285233967546
Share this article

0 Tinggalkan jejak:

Posting Komentar

 
Copyright © 2017 RAUDLATUL ULUM KENCONG • All Rights Reserved.
back to top