FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK LANJUT USIA

Pondok Lansia Putra

Pondok Lansia Putri

Pondok Lansia Putri

FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK LANJUT USIA

UNTUKSANTRI PONDOK LANJUT USIA

1. Nama                             : ………………………………………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir  : ………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin               : Laki-Laki / Perempuan*
4. Alamat                         : ………………………………………………………..
5. Jalan                             : ………………………………………………………..
6. Dusun                           : ………………………………………………………..
7. Desa/Kelurahan            : ………………………………………………………..
8. Kecamatan                    : ………………………………………………………..
9. Kabupaten                    : ………………………………………………………..
10. Propinsi                        : ………………………………………………………..
11. Status Perkawinan       : Belum menikah/Menikah/Janda/Duda*
12. Syahriyah                    : Bulan Ke 1/2/3/4//5/6/7/8/9/10/11/12* (dilihat dari masuknya)
13. Jumlah Biaya               : keterangan lebih lanjut agar menghubungi pengurus Pondok Lanjut Usia

FORMULIRPENANGGUNG JAWAB

1. Nama                             : ………………………………………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir  : ………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin               : Laki-Laki / Perempuan*
4. Alamat                         : ………………………………………………………..
5. Jalan                             : ………………………………………………………..
6. Dusun                           : ………………………………………………………..
7. Desa/Kelurahan            : ………………………………………………………..
8. Kecamatan                    : ………………………………………………………..
9. Kabupaten                    : ………………………………………………………..
10. Propinsi                        : ………………………………………………………..
11. Status Keluarga            : Anak / Cucu / Saudara atau yang lainnya( …………………………………..)*
12. Nomor Yang Bisa Dihubungi  : ………………………………………………………..

Nb: (*) coret yang tidak perlu                  

Kencong, …..., ……, 20…..M

                    PENANGGUNG JAWAB                                           PENGURUS PONDOK LANSIA

( …………………………………. )                              ( ………………………………………..)

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Mengisi formulir
2. Membwa surat keterangan dari Desa / Instansi terkait.
3. Membawa Identitas yang masih berlaku.
4. Keadaan fisik sehat jasmani dan rohani. 
5. Harus ada penanggung jawab dari keluarga.
6. Mentaati semua peraturan pondok
7. Membayar administrasi
8. dll....
9. UNTUK KETERANGAN LEBIH LANJUT SIALHKAN HUBUNGI IBU MUJIATI : +6285233967546