FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK SINGGAH DAN PESANTREN REHABILITASI SAPU JAGAD

Pondok Sapu Jagad

Pondok Sapu Jagad Bersama Opik

Salah satu hasil ketrampilan

FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK SINGGAH DAN PESANTREN REHABILITASI SAPU JAGAD 



Nomor Induk
:
_______

Nama Lengkap
:
__________________________________________

Tempat Tanggal Lahir
:
__________________________________________

Jenis Kelamin
:
Laki – laki / Perempuan*

Pekerjaan
:
__________________________________________

Status Perkawinan
:
Kawin / Belum kawin / Duda / Janda*

Alamat Rumah
:


__________________________________________

__________________________________________

Nama Orang Tua / Yang bertanggung jawab
:
__________________________________________

Alamat lengkap
:


__________________________________________

__________________________________________

No telp / HP
:
__________________________________________

Tanggal masuk
:
__________________________________________

Tanggal keluar
:
__________________________________________

Status Keluar
:
__________________________________________



Syarat dan ketentuan :

1. Mendapatkan izin pengasuh

2. Menanda tangani surat pernyataan

3. Menyerahkan 2 foto berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6

4. Menyerahkan foto kopi KK dan KTP ( orang tua / yang bertanggung jawab dan calon pasien ).

5. Mengganti biaya administrasi sebesar Rp. 30.000,00 (ketentuan ini suatu saat bisa berubah)

6. Membayar biaya bulanan sebesar Rp. 400.000,00 (ketentuan ini suatu saat bisa berubah)



Kediri, , 201      M.
Pengurus



(_______________________________)




Orang Tua / Yang bertanggung jawab



(_______________________________)




Ket:

(*) coret yang tidak perlu