SURAT PERNYATAAN MASUK PONDOK SINGGAH DAN PESANTREN REHABILITASI ” SAPU JAGAD ”

Alamat : Jl. Trunojoyo No. 32 Kencong Barat Kencong Kepung Kediri Tlp ( 0354 ) 396500, 085259510009

SURATPERNYATAAN

YANGBERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA                        : _______

ALAMAT                    : ___________

                                      _________________

ADALAHBENAR-BENAR ORANG TUA / YANG BERTANGGUNG JAWAB DARI :

NAMA                        : ____________________

ALAMAT                    : ________________

                                      _______________

NOMOR INDUK       : ___________⁽*⁾

UMUR             : ______TAHUN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menitipkan anak/saudara/ayah/kakek saya untuk mendapatkan pengobatan di Pondok Singgah dan Pesantren Rehabilitasi Sapu Jagad Kencong Kepung Kediri Jawa Timur dengan alamat sekretariat : Jl. Trunojoyo No. 32 Kencong Barat Kencong Kepung Kediri PO BOX 107 kode pos 64201, bila sudah atau belum dinyatakan sembuh kami bersedia menerima kembali.

Selama di Pondok Singgah dan Pesantren Rehabilitasi Sapu Jagad Kencong Kepung Kediri terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, diantaranya:

1.      Melarikan diri tidak kembali ke rumah

2.      Bertengkar sesama klien sampai terjadi cidera

3.      Sakit bahkan sampaimeninggal

Maka kami tidak akan menuntut kepihak Pondok Singgah dan Pesantren Rehabilitasi Sapu Jagad Kencong Kepung Kediri.

Kencong,       -                        201   M

Yang membuat penyataan

Materai Rp. 6000,-

 

_________________________

Nama Lengkap

Keterangan :

1.      Surat ini untuk orang tua / yang bertanggung jawab

2.      (*) di isi oleh Pengurus